在第二次世界大战期间,希特勒纳粹利用科学家的探索成果,制定了所谓"安乐死计划"(euthanasia program ).该计划对所谓的"劣等民族"实行了惨绝人寰的灭绝政策.他们鼓吹"国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的,那就应该赋予他们’安乐死’,也就是无痛苦地使其死亡". 希特勒还曾下达特殊命令扩大纳粹医生的权利,从所谓的"人道观点"出发,对无法医疗的患者保障其"轻松死亡或速死". 据有关文献的不完全统计,1938年至1942年,纳粹以"安乐死"的名义杀死了有慢性病,遗传病,精神病患者以及犹太人达500万.纳粹的行径引起了国际社会的强烈义愤,在人类历史上人们几乎没有什么能比对纳粹实施"安乐死计划"这一丑恶行径的伦理学指控更为严重的了.纳粹的"安乐死计划"使"安乐死"声名狼藉,以致时至今日,许多人对安乐死一词心有余悸.安乐死也因此而蒙上阴影.
但根据我们的这一临床情境(clinical context)下的安乐死定义来考察纳粹的"安乐死计划",可以发现:安乐死与希特勒的"安乐死计划"至少在这些方面有显著区别:
第一,安乐死的对象.纳粹"安乐死计划"的对象是所谓的"劣等民族"即那些患有慢性病,遗传病,精神病患者以及犹太人.
第二,安乐死行动的理由(安乐死的意图).即使在纳粹的"安乐死计划"实施的最初阶段,纳粹的"安乐死"也从来不存在一个有利于安乐死对象的理由,恰恰相反,纳粹实施"安乐死"是因为"国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的".纳粹实施"安乐死"的最终目的是"volk"."volk"本来是"民族"或"种族"的抽象术语,但是纳粹使用这一术语是指德国雅利安人,他们认为雅利安人是天生的优秀人种.他们的最终目的是"雅利安优越性"(Aryan supremacy).
第三,安乐死对象的意愿.纳粹的"安乐死"从来不是自愿的.纳粹的"安乐死"不仅从来未获得那些不幸的受害人的知情同意,而且如果那些受害人知道将会对他们所做的一切的话,他们也决不会同意.
第四,纳粹"安乐死计划"的实施从来就没有真正使用仁慈的和尽可能无痛的手段.所谓用"人道的","富有同情心的"和"仁慈的"措施和手段来解除痛苦也只不过是宣传.
可见,当代医学情景中的安乐死与纳粹的所谓"安乐死"有本质上的区别.同样,根据上述定义,河南,江苏的所谓"安乐死"案例也都不能被看作是安乐死实例.
. 排除了"被动安乐死"
人们通常将"不给或撤除生命支持措施"(withholding or withdrawing life-support measures)称为"被动安乐死".人们一般认为,主动安乐死是在有意的和直接的追求中获得的,是指医生采取某种措施加速患者死亡;而"被动安乐死"是在间接或无意追求中获得的,是指不给或撤除生命支持措施而听任患者死亡.目前在内外有关安乐死的讨论中,一般都认为安乐死包括"主动安乐死"和"被动安乐死".这不仅是因为在医学背景下"主动安乐死"与"被动安乐死"并无多大道德上的区别(很多学者对此进行过深入的论证),而且人们认为,"主动安乐死"与"被动安乐死"的目的完全一致:使患者无痛苦的死亡.但是分析起来,这种把"主动安乐死"与"不给或撤除生命支执胧混为一谈,把"被动安乐死"包括在安乐死中的观点不仅在概念上存在问题,而且的确有误导之嫌.
首先,"不给或撤除生命支持措施"通常是发生在当前所有可能的医疗技术都无济于事的情况下,这只能说明此刻任何可能的医疗技术的使用最终不能战胜病魔的袭击,说明我们承认死亡过程的不可逆转和医疗技术的极限.所以,不给或撤除的是无效的治疗措施,不给或撤除的是对处于死亡过程中的患者所做的"非常治疗".医生有对患者提供医治使患者康复痊愈的责任,但医生并没有为患者提供无效治疗的责任.对患者提供无效治疗与医学的目的是不相符的.
其次,患者有权决定是否接受某种治疗或是否拒绝某种治疗.当患者希望医生不给或撤除某种维持生命支持措施的治疗时,或许他只是承认医药无法再为他带来理想的效益,继续的治疗只会造成更多的伤害而不是实际的益处,以及他只是对自己如何在死亡过程中活下去作一个抉择.患者选择了这样的做法并不等同于他采纳了安乐死.医生容许患者这样做只是说明医生承认死亡过程的不可逆转和医疗技术的极限.医生考虑到的是患者的实际情况,考虑到的是患者当前的实际利益,考虑到的是对患者自主权的尊重.这也并不等于医生采用安乐死终结患者的生命.
再次,在不给或撤除生命支持措施的情况下,患者的死亡是其疾病自然过程的结局,而不是医生的医疗干预的结果.
可见,至少从医生的意图,医生的行动与死亡的直接的因果性关系以及死亡的类型上看,安乐死与不给或撤除生命支持措施都是有区别的.况且这种以安乐死的概念来理解是否应该继续维持那些无效的生命支持措施时,会使人们觉得这种做法违背尊重生命的原则,从而可能加重社会在安乐死问题上的争议,以及在对不给或撤除生命支持措施这个问题上的道德性的怀疑,从而对患者和家属造成不必要的困扰,那么同时也就更不容易得到法律和公众支持.
基于上述理由,我认为应该对安乐死与"不给或撤除生命支持措施"这两个概念加以明确的区别,而且为了避免由于概念的不清晰以及误用所导致的困惑和混乱,我认为应该摒弃"被动安乐死"这种提法.实际上在我的安乐死定义中,只包括了通常意义上的"主动和自愿的安乐死".
反对安乐死的论证所依据的伦理学理论有道义论或后果论.
依据道义论反对安乐死的论证是,
1,认为安乐死违背了生命神圣的原则;
2,安乐死违反了医生治病救人的基本义务.
依据后果论反对安乐死的论证是,
1,认为安乐死阻碍医学的进步以及;
2,"滑坡"论证.
安乐死违背了生命神圣原则
反对安乐死的最大伦理依据之一是来自宗教传统的"生命神圣论".许多基督教,穆斯林,犹太教以及其他宗教信仰的团体相信:上帝是唯一的创造者,生命是上帝所赋予的礼物,每个人的生命过程也处于上帝的安排之中.因此只有上帝才能生死予夺.这种传统认为我们每个人只不过是我们自己生命的管家,每个人必须无条件地替上帝维护任何生命的存在.如果一个人要求安乐死,那就与自杀一样被看成是"抛弃了上帝的主权和爱的设计",是绝不允许的一种选择.
这种宗教传统的生命观强调:无论人们可以拥有什么样的权利,都没有破坏自己生命的权利.安乐死涉及故意夺取人的生命,因而是道德上不允许的.
至于临终患者不可忍受的痛苦,许多有宗教信仰的群体还相信,人类的痛苦能够对临终患者和照顾临终患者的人产生积极的价值,痛苦还可能是神所赐予的学习和净化的机会.
诚然,生命是神圣的.不论它可能已经变得多么衰弱和没有价值.我们并不否认,在一个社会中,对人类生命尊重的传统是十分重要的,而且必须对这种传统加以维护,这的确是一个道德前提.我们不否认人具有生的权利,也不否认这个权利是极为重要的.但它并不总是处于一种无以伦比的地位.
首先,我们对生命的尊重不必基于某种绝对的价值观念.生命价值原则的确是重要的,如果生命没有价值,那我们还能设想什么是有价值的呢 但生命不是唯一的价值——这就是为什么还有其他原则的缘故.许多人不是可以为了别的原则所体现的理想——自由,公正,善良和诚实而牺牲自己的生命吗 生命价值原则还涉及其他方面,至少它涉及人类的生存和完善.高度发展的医学技术已经为我们提供了大量的和有效的控制生命的方法,医学能够越来越多地维持日益衰竭的生命.一个人的生命的质量如何以及什么时候应该允许死亡发生的问题日益提到突出地位.如果我们不承认有一种作为人的最基本特征的躯体和精神功能无可挽回地丧失的状态;不承认有一种作为"人"的生命质量极低的状态存在;不承认有不可忍受的疼痛,痛苦以及一种痛不欲生的状态的存在,那不仅是违反直觉的,也是无情的.所以,根本不考虑生命质量的绝对化的"生命神圣论"的观点不仅是空洞的,也是不现实的."人应该尊重生命,也应该接受死亡." 接受死亡是因为我们认识到,一个人的生命在时间上不是永恒的.当患者有意义的生命已经不再成为可能,死亡已经不可避免的时候,出于对患者利益的考虑以及对患者自主权的尊重,为了解除患者的痛苦而加速死亡过程,肯定是合乎道德的,"因为它是作为对当事人的一种慈爱行为来结束其生命的".
其次,这种绝对的"生命神圣论"往往只是有某些宗教信仰的人的一个重要的信念.而还有相当多的自由的宗教信仰者,他们认为在有些情况下安乐死是道德上值得做的选择.也有许多世俗主义者和无神论者,他们根本不同意基于宗教的论证.于是,人们至少会有这样的疑问:某些宗教人群的信念是否应该决定针对全体社会成员而制定的公共政策 基于同样的理由,相信人类的痛苦能够对临终患者和照顾者产生积极的价值,这可能对某些宗教信仰者是有意义的,但用这样的论证否认并不持有这种信仰的人的安乐死是不合理的.
安乐死违反了医生治病救人的基本义务
反对安乐死的另一个论据是认为它违反了医生治病救人的基本义务.这种观点认为,医学的最大敌人是死亡,避免死亡才是医生治病救人的基本义务,是医学的目的的.所以我们绝不能选择死,必须永远选择生.安乐死是选择了死亡,它有悖于医学的目的,医生的基本义务和医生的人道主义职责.
但是以为医学的最大敌人是死亡,只有避免死亡才是医生的基本义务和医学的目的的观点本身就是很有问题的.死亡是所有人的命运,医学在与死亡作斗争中,首先应该是避免早死.早死是一个与历史,文化,可获得的医学知识,技能和技术有关的词,是"发生在有机会经历特征性人类寿命周期以前的死亡".只有那些发生在错误的时间(生命早期),发生于错误的原因(医学能避免的或在合理的费用内能治好的),以错误的方式发生(完全可以缓解的疼痛和痛苦以及被过分延长的生命)的死亡才是医学的敌人.医生应该认识医学科学固有的局限性,当死亡成为一个不可避免的结局时,创造一个安祥的死亡环境,包括用姑息疗法和心理治疗将疼痛和痛苦缓解到最低程度,出于对患者的利益考虑,尊重患者的意愿,让患者无痛苦地以及尊严地死亡,同样也是医学的目的之一.而且,"选择死亡"和在不可避免的情况下"接受死亡"是迥然不同的两个概念.这样的处理方法不仅是最后的方法,而且也是医生应有的同样人道的职责.
由美国著名生命伦理学家Daniel Callahan主持的由包括中国在内的十四国参加的"医学目的"研究规划中,在他们的"医学的目的:确定新的优先战略"(The Goals of Medicine: Setting New Priorities)的最后报告中提出:医学的目的应该是:1)预防疾病和损伤,促进和维持健康;2)解除疾病引起的疼痛和痛苦;3)关怀和治愈患有疾病的人,关怀那些不能治愈的人;4)避免早死,寻求平和的死亡.在这里,解除疼痛和痛苦以及寻求平和的死亡被列为医学的主要目的之中.
安乐死阻碍医学进步
这种观点认为安乐死的实践可能会由于过早地把患者判定为"不治之症"而放弃积极抢救,这样做还会弱化医学人道主义的绝对至上命令和医学改善这种状况的努力,从而妨碍了医学的进步.而且社会之所以推进医学的研究和发展,部分是因为它们经历了不可逆疾病和不可忍受的痛苦的蹂躏.
首先,我们应该承认医学发展的阶段性是客观存在的.对"不治之症"的积极抢救有可能促进医学的进步,从而有利于更多的患者,这也是可能的.但现代医学的主要进展,尤其对疑难病症的防治,恐怕主要靠基础医学的突破,而不是经验的积累.而且,即使一部分临终患者经受了不可忍受的疼痛要求安乐死,但如果这种疾病和痛苦的恐怖性对医学界和社会的影响仍然是深刻的和显著的,而其他患有这种疾病或这种疼痛的患者并不要求安乐死,那么安乐死似乎就不可能妨碍医学寻求治疗和减轻疾病痛苦的行为.
其次,如果一个有清晰意识的,有行为能力的患者强烈地要求死,我们却要通过引用对其他人有极其长远的好处(不妨碍医学进步)来拒绝这个患者的迫切需求,这等于是我们通过引用对不确定他人的仅仅是可能的好处来阻止当前一个人行使他现实的个人权利,这样的理由在道德上当然是无法接受的.
