如果同意处于持续性植物状态的人不再是一个活"人",那么,与脑死亡的人一样,对于持续性植物状态的人来说也并不存在安乐死的问题.不仅如此,而且撤除他们的生命支持措施——即使这将会加速其生物学死亡,在道德意义上不应该有任何错误.当然,可能在有些病例中爱着他们的人并不希望这么做,并且也许存在很好的道德理由去考虑他们的利益,但是如果不存在这样的事实,或者爱着他们的人并不刻意要处于持续性植物状态者躯体的生物学存在继续下去,那么对允许这个躯体的生物学死亡就不应该有任何道德上的反对.由于不符合"人"的标准,不符合作为一个道德主体的标准,处于持续性植物状态的人不再是我们对他们负有任何道德义务的存在,是否维持他们的生物学生命也就无所谓道德上的对错.
虽然目前在这种情况下医生并不作出死亡诊断,法律也不把这类人宣布为死亡,人们也并没有采用侧重高位脑中心的死亡检验来决定死亡,这是因为人们担心这样会在确定死亡时做出太多的错误的决定."但这是一个技术性问题,是可以得到克服的". 这也就是说,在持续性植物状态的本体论上并不存在重大的分歧,人们所关注和顾虑的只是可能被滥用的问题.况且,处置一个高位脑中心已经死亡但仍有自主呼吸的身体,还存在着情感和社会代价的问题,包括自然地停止对处于持续性植物状态者的治疗所涉及的心理代价问题.无论如何,人们已经愈来愈认识到,一个高位大脑死亡的身体与一个全脑死亡的身体一样,是无法支撑起一个"人"的生命的.
20世纪,人们在生物医学的科学理论上获得了更多的知识,人们对生命的认识更加深化,人们在技术上也取得了长足的进步.特别是近几十年来,医学在延长人类生命方面取得了令人欣喜不已的成就:心脏衰竭的患者常常能够通过先进的包括药物,电除颤,气管插管,甚至体内或体外的心脏按摩等生命维持措施而得以生还;肺脏衰竭的患者则可以通过一个机械装置——人工呼吸机来完成肺脏的换气功能;肾脏衰竭的患者可以用肾透析来取代肾脏功能;至于那些不能饮食的患者还可以通过鼻饲,甚至是通过静脉而得到所需要的营养.这些只不过是医学战胜致死疾病所导致的死亡时众多设备中的一个部分而已.
这使得人们对医学预防死亡,延长生命的显著成就印象十分深刻,以致于人们相信:科学是万能的.这种信念又使人们相信:死亡是可以战胜的,万能的医学科学能够在任何情况下将死亡逆转,从死神手里夺回人的生命.于是,不惜一切代价地避免死亡似乎成了现代医学的目的之一,成了医务人员的主要责任之一.科学的进步和技术的发展使当代医学越来越能够通过使用技术对曾是奈何不得的死亡过程横加干预——人们试图避免死亡.
然而,不幸的是,与我们延长生命的能力联系在一起的是,我们有同样的将生命质量降低到难以辨认的能力.而且人们常常不得不面对这样的事实:不管投入多少资源来设法推延死亡和减少产生痛苦及残疾的风险,但无数患有不治之症的患者实际上并不能避免死亡,反而遭受着极其痛苦而难以忍受的延长死亡过程的医学干预.
全世界每年大约有五千万人走向死亡,其中相当一部分是被拖延了的死亡,拖延时间大约在数月至数年之间.美国的一项报告表明,慢性疾病所导致的死亡占所有死亡原因的87%左右.还有一项研究发现,死于疾患者数的一半是在死亡之前至少29个月就作出了诊断.这意味着仅在美国,目前有四百万人处于垂死过程之中(process of dying ). 据不完全统计,目前在我国有数十万的绝症患者痛苦万分地躺在医院的病床上维持生命.国内一家肿瘤医院曾对800例身患癌症的垂危患者进行调查统计,其中因为不堪忍受痛苦,自愿要求死亡者(要求安乐死)占到30%以上.根据对1996年北京9所医院享受公费医疗的6.53万名患者的有关情况调查,年人均医疗费用为885.9元,疑难重症患者人均支出28781元.占总人数1.01%的疑难重症患者的医疗费占总医疗费用的32.8% . 事实上,在我国的医学实践中,一方面在有条件的大医院同样存在着用昂贵的代价来维持脑死亡患者的"生命"的现象(常常可见诸于报端),另一方面,在对无法忍受痛苦的绝症患者的医疗处理过程中,安乐死的实施(包括人们理解中的听任死亡,仁慈助死以及仁慈杀死)长期存在.
自从安乐死问题进入哲学家和伦理学家的视野之后,西方传统的伦理道德在统治了我们关于生死的观念及决策近2000年之后,终于面临着严峻的挑战.尽管有关的"人"的意义,"生死"的意义以及安乐死的意义尚在争论之中,但如果要就这些概念的涵义及其意义进行富有成效的对话,就必须首先澄清这些概念.正如维特根斯坦所说的那样,哲学家的职责乃是指出使用这些语言所包含的混乱,以便"克理性的迷惑".
况且安乐死问题涉及到每个人,每个家庭,在医学实践中医务人员也日益面临着与此相关的决策问题.安乐死问题已经成为当代医学进展所面临着的,一个无法回避的问题,它也成为生命伦理学研究中最受关注的问题.可见,对安乐死的概念及伦理学问题的研究不仅具有深刻的理论意义,而且具有重大的现实意义.
从安乐死的研究现状来看,迄今为止,有关安乐死问题的研究成果虽有所增多,但远谈不上丰硕.标志着国内研究状况的特征是
(1)缺乏系统研究.目前国内有关安乐死的文献资料零散又极多重复,缺乏公认的理论框架和结构体系.
(2)缺乏深入性.对安乐死问题的论述比较笼统,特别是在对安乐死概念,安乐死伦理学辩护以及安乐死法律的实质伦理学与程序伦理学的研究上,如果有一些研究的话,也多基本上停留在表面的哲学思考.而且某些不恰当的伦理学辩护有蔓延趋势.
(3)缺乏对话语境.这主要是由于对有关安乐死的基本概念的深入研究没有给予足够的重视,甚至许多现行的概念并不准确且容易令人误解,从而无法使有关安乐死的讨论在统一的安乐死定义的前提下进行.
鉴于以上情况,我们这次讲授的核心问题是讨论安乐死的概念和伦理学问题.
案例1:农药致死的安乐死
河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年,感情一直很好.1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期.病情不断恶化,使她常常疼痛难忍.吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药,欲安乐而死,但丈夫刘沙波都将妻子说服.1994年9月8日夜,吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停,吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦,刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子,可又一时找不到安眠药,他就倒了半杯农药递给妻子,吴秀云将农药全部喝下,在丈夫的怀抱里死去.吴秀云给子女留下了一封遗书,表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死,并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法.宁陵县人民法院经审理后,认为刘沙波已经构成故意杀人罪,判有期徒刑三年.
案例 2 棉被窒息的"安乐死"
陈莉是苏北淡庄村村民.她于1985年与杜海芝结婚,婚后感情一直很好,并育有一子.1993年7月,陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌.妻子陈莉到处求医,希望他能够活下去.然而,虽经积极治疗,但杜海芝的病情越来越重,已经到了无法治救的晚期.杜海芝多次想自杀,他曾把菜刀,剪刀藏在枕头下边,也曾企图用腰带上吊自杀,但都被发现而自杀未成.晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受,他多次请求早点结束这一切,请求早死.1994年1月3日的晚上,杜海芝不断陷入昏迷,于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头,用布带套着他的脖子,洗衣板抵压着他的咽喉,不久,杜海芝便死去.1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕.经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪.但由于死者的疾病不可医治,患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小,因此,依法从轻处罚,判被告人陈莉有期徒刑三年.
一个最常见的也是最简单的安乐死定义是:"无痛致死"和"无痛引致快速死亡". 这样的定义也是人们在有关安乐死的文章中广泛依据的定义.这个过于追求简单化的定义只是用"无痛"和"快速"这两个条件来规定安乐死的定义.不过令人遗憾的是,"无痛"和"快速"这两个条件都不是安乐死的必要条件,以致于这样的定义有非常明显的缺陷.我们可以引证大量的反例来论证这个定义的缺陷.
反例 1
如果由于一位粗心的医生的疏忽,错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药,引起患者"无痛而且快速"的死亡,那么这并不是安乐死,而是严重的医疗事故.
反例 2
又如一场意外的车祸也可以导致一个人"无痛和快速"的死亡,那么也没有人会认为这是安乐死.
反例 3
甚至谋杀也完全可以是"无痛而且快速"的,更不会有人同意这种谋杀是安乐死.
只要想想希特勒的"安乐死"计划是如何利用这种意义不明确的安乐死定义去使用这一术语,我们就会更清楚地认识到,不能仅仅按字面使用这一术语是多么的重要.希特勒的"安乐死"计划从二战前开始筹划,到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时,就有275,000人在后来成为灭绝犹太人的样板的各个毒气中心被用毒气杀死.在国家机构中的任何一个人,只要他被认为不能做"有用的"工作,他就被送入毒气室中杀死.根据一位曾从其中一个中心收到过500份脑组织的神经病理学家的证言所说:"在德国,这样的灭绝对象包括了智力缺陷者,精神病患者(特别是精神分裂症患者),癫痫患者,老年疾病患者以及种种器官神经失调患者,如脊髓灰质炎,帕金森氏症,多发性硬化症,脑肿瘤……,事实上,所有不能工作并且被认为不能恢复工作的人都被杀死了." 这些人被杀死是因为他们"无用"并且成为"社会的负担"(安乐死的理由),唯有他们的死亡方式才被想到是相对"安逸"的.
"无痛致死"和"无痛快速引致死亡"这样的定义只是简单地指无痛以及快速终止一个人的生命,它只是说明了安乐死的死亡的方法,却忽略了人们在关于安乐死概念中所包含的更加微妙的东西.这样一个过于简单的安乐死定义,既没有考虑安乐死的对象及其意愿,也没有考虑区分一下采取安乐死行动的动机.我们之所以认为这样的定义不能算是一个正确的安乐死定义,甚至认为这样的定义有些荒谬,这就因为我们还理所当然地认为,安乐死绝不仅仅指其死亡方法是无痛的.
一个更接近正确的安乐死定义应该包括"疾病"和"遭受痛苦"这样的因素在内.包括了这类因素在内的定义有以《中国百科全书·法学卷》和《韦伯斯特大学字典》的定义为代表的一类安乐死定义.
"对现于代医学不可挽救的逼近死亡的患者,医生在患者真诚委托的前提下,为减少患者难以忍受的剧烈痛苦,可以采取措施提前结束患者的生命".
"Euthanasia : the act or practice of killing or permitting the death of hopelessly sick or injured individuals in a relatively painless way for reason of mercy".
"出于仁慈,用一种相对无痛的方法杀死那些没有希望救治的患者或受伤者,或听任其死亡的行动或做法".
这类定义被广泛地认为是现行的安乐死定义.尽管这些定义正确地认识到,疾病和遭受痛苦这样的概念在任何一个恰当的定义中起着不可缺少的作用,但这些定义在涉及患者自己的意愿,医生实施安乐死的动机等方面的表述仍是不完全的.在这类定义中,根本没有考虑安乐死实施者引起另一个人死亡的理由.尽管定义考虑到了实施安乐死是因为患者痛苦不堪,但原因并不等同与理由.根据这样的定义,如果我们实施安乐死的意图是从一个正遭受不治之症痛苦折磨的人的死亡中获取经济好处而杀死他,那么我们也算是实施了安乐死行动.但实际上是,如果我们的动机完全是出于自我利益,那么,这种情况就完全是一种谋杀而绝不是安乐死.另外,在使用"用一种相对无痛的方法杀死……,"这样的语言来定义安乐死时,这样的定义一点儿也没有意识到在语言上"杀死"与"引起死亡"的使用上的区别.所以说,这类定义仍不能满足安乐死行动所要求的所有必要条件和充分条件,因此也不能算是相对完整和恰当的安乐死定义.
美国肯尼迪伦理学研究所Tom Beauchamp 的安乐死定义可以看作是一个通过较为严谨的哲学论证的安乐死定义. 他尽可能地考虑到把安乐死实施的理由,患者的痛苦,安乐死行为与死亡的关系以及安乐死实施的方法这样一些内容包括在其安乐死定义之内.但安乐死的对象和患者的意愿在他的安乐死定义中没有起任何作用.这显然是一个缺陷.
我们可以设想,如果一位完全有可能康复的患者正遭受着缌彝纯嗟恼磨,医生为了解除这位患者当前的痛苦,而在患者没有表达意愿的情况下就使用尽可能无痛的方法为这位患者实施了安乐死,那么医生所完成的行动也不是安乐死.可见,如果不把安乐死的对象和患者的意愿考虑进一个安乐死的定义中,这个定义也是不能令人满意的.
在我的分析中,贯穿着一个未加论证的先决条件,这就是众所周知的事实:安乐死(Euthanasia)这个术语在词源学上来源于希腊语的"好死".我们若要详细阐述安乐死的含义,不参考这类概念是不可能的.多少年来,这类概念已经与尊严死亡,最小痛苦的死亡,出于人道主义理由的协助死亡等等观念紧密地联系在一起.
我们的目的之一就是对这个宽泛的"好死"观念进行精炼观念进行精炼并且给出准确的内容.不过,尽管我们明确诉诸"好死"概念,但我们在概念上的安乐死是好是坏这个问题上保持中立,也就是说,我们的定义是描述性的而非规范性的.人们诉诸"好死"仅仅是诉诸与已经出现在安乐死文献中的这个术语的标准联系.这个术语还是悖论性的,也就是说,或许一种"好死"并不是一种好的死亡,但在我对"好死"的描述性意义上又是概念上可能的,即"好死"(安乐死)可能并不是一种好的死亡.通过对目前常见的安乐死定义的分析以及对安乐死的必要条件和充分条件进行论证,我们可以逐步接近一个更合理,更准确的安乐死的定义.
