在1959年,"脑死亡"的概念首先出现在法国.法语中"coma depasse"一词字面的意思是"超昏迷"(beyond coma).这个词是为了描述与呼吸能力不可逆丧失联系在一起的不可逆昏迷状态而被法国的神经病学家们所造出来的一个术语. 这是指那些在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态.这些患者对刺激完全没有反应,也没有自主呼吸.在他们大脑的表层和深层都测量不到生物电活动.如果把他们的呼吸器撤除,那么他们的心跳只能维持短短的一会儿.
H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在1968年发表的一个报告中作出了这样一个结论:处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡.虽然该委员会并没有明确地把全脑受破坏与人的死亡等同起来,或者说并未直截了当地提出一个脑死亡定义,但毫无疑问,该委员会的提议对人们重新准确理解"死亡"的确具有实质性的影响.
关于脑死亡的最具有权威的解释,可以认为是美国的"医学和生物医学以及行为研究中伦理问题研究总统委员会" 的报告所提供的有关脑死亡的两个相互一致的解释.其中一个是"整合功能"的观点,另一个是"主要器官"的观点.
Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death :Medical ,Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington: Government Printing Office, July 1981.
"整合功能"观点认为,由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命,这个系统的中心就在于心,肺,脑所形成的一个三角的中心.当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候,其它器官仍然可以具有功能,但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的.
"主要器官"的观点把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官,如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房(ICU, Intensive Care Unit)的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话,那么,既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的,它在事实上也不是被整合在一起的.
如果把全脑死亡定义为"作为整体的大脑功能的不可逆终止"的话,上述观点实际上就是对这一定义的最充分的论证.根据美国总统委员会的观点,"整合功能"和"主要器官"的解释对死亡的定义而言只是在重点上有所不同,而并不存在意义上的区别.
这样看来,尽管脑死亡(全脑死亡)的表述是在近年来医学科学发展的背景下才出现的,但是按照在美国总统委员会的报告中对脑死亡定义的解释,这个概念并没有表示死亡形式的改变.也可以说,脑死亡的概念并不是一个新的死亡概念,它只是对死亡定义的一种新的表述而已,是对传统的心-肺死亡定义的一种精致.在很重要的意义上,根据当代脑死亡构成的有关知识,心-肺功能不可逆的停止只是表明脑死亡迫在眉睫.在当前医学科学发展的背景下,某些心-肺功能的停止是可逆的,而脑功能的停止则表明死亡的不可逆阶段已经开始.因此,仍然把心-肺功能的停止作为死亡标准显然是不够充分的,因而是不合适的.在这个意义上,脑死亡标准能够为人们提供一个更充分的死亡标准,所以说脑死亡就等于人死,即使他的心肺功能在机械的支持下仍"工作"着.(可见,已被宣布为脑死亡的患者与安乐死毫无关系,因为他已经死了.)
脑死亡概念的缺陷
虽然从1970年开始,关于脑死亡定义的发展引起了成文法的改变,脑死亡的死亡定义在此后的10年间得到良好的确立,过去所存在的一个人何时死亡与人们何时不再有义务维持一个人的生命之间的有害的混淆开始得到澄清,人们普遍认识到:当一个人的大脑死亡时,不仅可以说人们不再有义务维护他的生命,而且可以说他已经死了,他已经不再存在于这个世界上了.但是,有必要指出的是,事实上,美国总统委员会的脑死亡的定义仍然存在缺陷.至少这一脑死亡的观点暗含着把死亡的必要条件和充分条件相混淆的这样的起码的错误.
如果脑死亡患者是靠人工机械维持生命的,即使没有心,肺,脑这些主要器官的参与,那么他的各个器官仍是以"整合"的方式来加以工作的.在重症监护病房(ICU)里就可以证明,即使一个人的主要器官(心,肺,脑)受到严重损害,我们也仍然能够使一个人的主要器官系统的整合功能表现出来.可见,所有这些解释的致命弱点是,它们坚持认为:只有"自主呼吸"才是可以维持机体整合功能的呼吸,才能称为是有生命的.而问题就在于,有时候有些患者没有意识,但他们脑干并没有死亡, 因而仍能维持"自主呼吸",因此他们应该被诊断为活着.这就是一个矛盾,它使"整合功能"有无作为人是否死亡的标准站不住脚.
总统委员会试图把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明,而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者.在该委员会看来,脑死亡之所以重要是因为它显示了作为一个整体的身体的死亡.显然,这个脑死亡的定义不能为区分人的生物学死亡与"人"的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础.这样的脑死亡定义可以适用于任何一种动物.动物同样具有自我调节其作为一个整体的生理系统的能力,但它们却都不具备具有人性的那种能力.
这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况:永远丧失其意识经验能力但却具有脑干功能的患者不能被看成是脑死亡(脑死亡是指全脑死亡,包括脑干死亡),但这类患者却可以在某些情况下通过撤除生命支持措施而"允许死亡"(letting die),甚至是满足了全脑死亡标准的患者也常常被医务人员以及常人描述为在某一时间t被宣布为脑死亡,而在此之后的生命支持措施被撤除的时候t1,又被描述为死亡,正如在案例3中所遇到的情况那样.
导致这一脑死亡概念混乱的原因就在于,这一概念把"人"的能力还原到了人的身体的整合功能.把意识经验的能力还原成了"人"生命的非本质的,无关紧要的东西,从而使意识经验能力在死亡决定中不起任何作用.这一缺陷是脑死亡定义中所固有的.当这一脑死亡的定义试图对处于"持续性植物状态"(PVS,persistent vegetative state )但具有脑干功能的患者的状况加以说明的时候,当这一定义试图阐明一个靠人工喂饲提供营养和水以维持生命的大脑皮层死亡的患者仍是一个"活人",而其实这个"活人"只不过是一具"被灌注的尸体"而已的时候,这个定义的缺陷就表现得非常明显了.根据这个脑死亡的定义的观点,"持续性植物状态"的患者与全脑死亡的患者的主要区别就在于"持续性植物状态"的患者能够不需要呼吸机的帮助而"呼吸",能够叹气,打哈欠,能够用眼睛追踪光线,对刺激有反射,而这些在PVS患者身上所表现出来的人类活着的迹象在全脑死亡患者身上是缺如的.
我们已经在前面的章节中对人的生物学生命与人的人格生命之间作了一个重要的区别,这样的区别如果超出了具有意识经验能力的存在者的范围,就是不可理解的.人格生命的特点是具有"意识"特征.而且,人的生命的这两个维度(生物学生命和人格生命)是不具有共同外延的.在医疗界存在着许多这样的情形:在人的生物学生命结束之前,人的人格生命已经结束,甚至在有些情况下,人的人格生命已经结束很久,人的生物学生命依然存在.
持续性植物状态"与"人"的死亡
自1968年哈佛大学医学院提出了一个相当于脑死亡的标准以来,"死亡就在于作为整体的大脑功能不可逆地停止"这一概念在伦理学和法律上得到广泛的接受.尽管世界上仍存在着这样或那样的不同的观点,但全脑死亡被视作"死亡"的定义,这已经被广泛地认为是一个业已解决了的问题.有关这个定义的当前争论的问题是,处于PVS的患者是否已经死亡
"持续性植物状态"(PVS)是 Jennett 和Plum于1972年通过审慎地选择而创造出来的一个术语,用来指称那些对自己和环境都无意识,无反应,但却保留了诸如醒样-睡眠周期行为的人. Jennett 和Plum谨慎地引用牛津英语字典解释它的意思:"vegetate"是指"仅仅是物质生命的持续,缺乏智力或社会交往的能动性","vegetative"用于形容"有机体有生长和发育的能力,但缺乏感觉和思考能力".Jennett 和Plum形容持续性植物状态的本质是"患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态;患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证据".
通常认为持续性状态是由于患者颅脑损伤(如车祸),或患有脑血管疾病或脑瘤,或因心脏骤停,休克等导致大脑损伤等原因所致.在神经病学上,"持续性植物状态"患者的脑干(brain-stem)结构完整,能够发挥脑干原来所具有的正常的功能,但已经失去了全部"高位脑"(大脑皮质)的功能.所有自主反应或反映其大脑皮质水平的意识,意志和情感的行为反应缺如.持续性植物状态的患者也没有明显的疼痛或痛苦的体验,只有对刺激的反射.他们处于永久的没有意识之中.持续性植物状态的患者与脑死亡患者不同,脑死亡是指全脑死亡,即皮层和脑干全都死亡,所以必须有呼吸器的帮助才能呼吸.而对于持续性植物状态的患者而言,虽然他们的大脑皮层已经死亡,但他们还保留有脑干或部分脑干的功能.处于持续性植物状态的患者的临床特征为:患者能够睁眼,出现醒样-睡眠周期;有瞬目反射,双眼可追踪物体,但不能理解其周围的事物(无认知功能);有吞咽动作,力握反射阳性,刺激肢体时有过伸或回缩反应,有痛苦表情;不能说话,不能听从吩咐,但可有自主呼吸,还可以有咳嗽,打嗝等动作;双失禁(大小便失禁)存在.
对于多久的持续时间作为诊断标准,目前国际间尚未统一.英国和美国主张从发病起到意识障碍持续一个月以上为标准,我国1996年4月南京的"持续性植物状态"讨论会中亦确定为一个月,而日本等国家以发病到昏迷持续3个月为标准.
"持续性植物状态"的患者的发病时间经过是在1个月以上,从神经病理上看,此时脑的病理变化处于亚急性或慢性期,损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆和难以修复的,即便有些神经营养药物在动物的急性期实验中,可以观察到有促进神经再生现象,但人的中枢神经损伤后变性,却是难以依靠药物来恢复其神经功能的.
有研究表明,患者持续性植物状态所持续的时间愈长,意识恢复率愈低;意识恢复时间愈晚,患者的生存质量愈差.持续性植物状态持续1年以上的意识恢复率极低,偶尔的意识恢复者,都是处于重残状态.因此人们认为"持续性植物状态"(persistent vegetative state)超过1年的,可称为"永久性植物状态"(permanent vegetative state).当然,"持续性植物状态"的患者是否可能恢复,在多大程度上得到恢复,这是一个纯粹的医学科学事实以及诊断技术上的问题.为了简单化起见,在讨论中我的理论预设是"持续性植物状态"患者没有恢复意识的可能性,即我们预设这样的患者均呈"永久性植物状态".
"持续性植物状态"患者的道德地位
关于"人"的概念问题是一个形而上学问题或本体论问题,但这个问题与某一实体是否拥有道德地位的伦理学问题密切相关,尤其是与该实体是否拥有某些权利有关,换句话说,属于其他人对该实体是否负有某种义务有关."人"的标准一旦确立,具有"人"的资格的个体就享有与其他任何"人"同样的权利.相反,那些未被确认而且再也不可能有机会被确认为具有"人"的资格的个体,他们的权利就少多了.虽然这并不意味着一个"非人"资格的确定之后必然伴随着一个死亡决定,但这的确意味着在"允许"死亡或"引起"死亡的问题上可能存在着的反对意见将不复存在.因为毕竟这个实体不再是一个"人"了.
在一种基于全脑死亡的定义中,处于持续性植物状态的人只是经历着人们所说的"高位脑死亡",或"大脑新皮层"的死亡,毕竟他们的脑干尚未死亡,处于持续性植物状态的人仍然被认为是活人.但如果按照我们前面所讨论过的"人"的概念,或者将死亡定义为"意识经验能力的不可逆丧失"(即高脑死亡定义),就有可能认为处于"持续性植物状态"的人不再具有人格生命,作为一个人格的人,其生命已经结束了.他们已经死亡,他们很难具有"人"的资格和与"人"同等的道德地位.
一个侧重于高位脑中心的死亡定义,是以如下的本体论信念为前提的:当一个人的本质特征——意识经验能力和社会互动能力已经不可逆地丧失,一个作为社会意义上的人已经不再存在的时候,那么他就不再存在于这个世界上了.或简单地说,他就不存在了.
一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体.处于持续性植物状态的人即便不是在生物学意义上,那也是在道德意义上死亡了.持续性植物状态的确标志着能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失.
