这也就是说,人格意义上的"人"是拥有独特的生物学分类中人(Homo Sapiens)的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构(尤其是脑)和机能,具有自我意识,有理性的,处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体.这个有机体具有一系列不同于其他物种的生物形态,生理,心理和社会方面的特征.
在我们的讨论中,重要的并不是我们属于人类这一物种本身,重要的是我们是"人"这一事实.人与"人"之间这种至关重要的区别,将对生命伦理学在如何对待"人"的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响.一旦这些区分被清楚地划出,我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题.
何谓"死亡"
"死亡"的概念无法像"疾病"的概念那样只靠医学的标准就可以确定,这是因为死亡概念涉及到更一般的,有关生死意义的形而上学的预设.临床上的死亡概念和死亡的检测方法都应该,也的确主要是受这种形而上学的死亡概念的影响.如果有些哲学家和医学家认为死亡的决定主要是医学界的任务,那么他们就忽略了这样一个事实:基本的哲学问题并不能还原为生物科学和医学的问题.即使他们认为死亡是一个纯粹的医学或生物学的问题的话,他们也仍然是选择了一个涉及死亡概念的哲学的立场.换句话说,他们的立场只不过是认为死亡是个靠经验就可以确定的事情而已.作为一条规律,人们越是相信能够避免涉及有关死亡的哲学上的预设,这些有关死亡的预设就越不严谨.因此,与其回避哲学上关于死亡概念的讨论,倒不如首先分析清楚哲学上的死亡预设.当然,除了在哲学意义上的死亡概念之外,也的确还存在着确定死亡是否已经发生的某种具体的死亡的操作概念,以及有关检测死亡的方法学概念.我将分别论述它们.
1,死亡的形而上学概念
在我们的生命中,几乎一切都不是那么确定的,但我们的死亡对于我们是确定的(死亡的确定性和死亡时间的不确定性).我们的一切,甚至我们的生命都可以被夺走,但无法夺走我们的死亡.死亡是我们最切身的东西.虽然我们依然对死亡陌生,虽然我们并不认识死亡,但这只是因为死不是生,人不能活着经历死而已.
直到最近,生命的终止一直是困扰着人们的一个问题.死亡的定义究竟如何 现行的规定与现代科学知识相差甚远."缺乏生命功能"这个古老的公式只不过又引发了什么叫做"生命功能"的问题.例如发生在美国堪萨斯州的一个案件中,法庭认为:"仍在呼吸的人,即使已经处于无意识状态,也没有死亡".但是,一个上了断头台的人仍然可能依靠人工呼吸机维持呼吸,虽然不论用什么标准来看都不能说他还活着.与此相似,在美国加利福尼亚州的一个案件中,有人宣称,"生命停止的同一时刻,也就是死亡发生的时刻.只有心脏停止跳动而且呼吸也停止时才发生了死亡.死亡不是一个连续的过程,而是在某一个精确的时刻发生的事."然而,医学界却认为,死亡是一个从出生就开始的退化过程,而且就是在一般意义上的死亡已经发生之后,死者皮肤的细胞,头发,指甲等都仍然在继续生长.
我们说"死亡"这个概念涉及到一个哲学判断,这是说这个判断是以判断者所持有的一种有关"生"的必要条件观点为前提条件的哲学判断.尽管医学家可以对死亡做出诊断,但医学判断中充满了哲学的预设,无论这些预设是否被清楚地表达出来.这正如对任何疾病的诊断,它可以是临床上的和经验上的(不是哲学的),但如果我们缺少一个对健康和疾病的概念作为前提条件,那么,它就是没有任何意义的.关于死亡的哲学判断预先假设了一些"生"的必要条件.当然,这些有关"生"的必要条件是依各种文化模式,宗教传统,当然也包括科学实践的不同而不同的.
一个患者被看成是死还是活,这取决于我们对相关的死亡概念的理解.死亡的标准(死亡的生理学概念)和死亡的检测(死亡的方法学概念)应该能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来.
人"死亡"作为人的生命时间的终结,是在人固有的生存关系上对人作了基本规定.人的死亡定义所要求的条件应该是与人的死亡最为相关的内容.对死亡所进行的概念化描述的研究方法似乎应该基于这样一种前提:即生命机体的唯一属性应该贯彻在对死亡的确定之中.对于人而言,他所独一无二地拥有的东西并不是他能够自动地调节和控制他自己的生理过程的能力,因为这个能力是人与其它非人物种所共同拥有的特征.教皇庇乌十二世也承认,"植物的生命不是心灵生命".如果我们接受"人"(person)的概念,那么我们就更倾向于接受一个与在人格意义上的人的特征丧失有关的死亡概念.
一个清晰的形而上学死亡概念可以为我们提供一个确定死亡标准的参照点.人的人格能力,一个具有自我意识或意识经验能力的"人"才是人的唯一特征,所以,只有人的这一能力的完全和永久地丧失,才能标志着一个"人"的死亡.
死亡的生理学概念
与哲学意义上的死亡概念相适应的是死亡的生理学概念以及死亡的方法学概念.死亡的生理学概念是死亡的操作标准.死亡的方法学概念是死亡的检测方法.一种死亡标准只有当表明它是从恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来时,才是有意义的.当死亡的形而上学概念有所转变时,随之必然导致相应的死亡操作标准和死亡检测方法的变化.虽然一种新的死亡标准和死亡检测方法并不一定是由于死亡哲学概念的改变,或许它只表明是对先前标准和检测方法的精制.比如,听诊器和心动图描记技术更精确地检测了死亡,而它们并未推出与传统的心-肺死亡标准相分离新的死亡标准.
现代医学所讨论的死亡的生理学概念有"全身死亡"和"脑死亡"."全身死亡"是传统上对死亡的理解.全身死亡是根据常规的方法,例如根据心-肺功能不可逆终止的方法定义死亡.直到近些年前,"心脏和肺脏功能的永久性停止"一直是确定死亡的传统标准.这是因为心,肺,脑是人体的三个核心器官,这三个器官相互之间有着必然的联系.三者之中无论哪一个首先丧失了正常功能,都会导致其它两个器官进而整个机体的死亡.例如,当一个人的呼吸或心跳停止超过几分钟后,其它两个器官功能的丧失大多就成为不可逆转.而大脑氧后几分钟,脑神经细胞即发生不可逆的改变,并很快会引起不可逆的脑损害.全脑的死亡意味着维持呼吸,心律,血压等生命中枢的功能丧失,这必然导致人体所有整合性功能的丧失,患者也就被宣布为死亡.虽然诸如瞳孔散大,机体对刺激无反应等这些脑死亡的现象也能够观察到,因此也是传统上判断死亡的重要标准,但由于心脏和肺脏功能停止所致的死亡现象最容易被人们观察到(呼吸和脉搏停止),所以在临床实践中最常使用的还是心-肺标准.
"脑死亡"是指,作为整体的大脑功能的不可逆终止.
3,死亡的方法学概念
死亡的方法学概念是指特殊的确定死亡的生理标准的方法.死亡的定义只反映了死亡的本质,而临床所需要的是从可观察的现象中找到反映死亡本质的检测方法.把心跳和呼吸停止作为死亡的定义沿袭了数千年之久.确定传统的心-肺死亡标准的方法过去一直是观察脉搏,呼吸,血压或/和心电图描记.对于中枢神经系统而言,可以用脑电图描记测量新皮层的生物电活动(脑电图),以及在循环系统中注射放射性的示踪物来检查大脑的血流情况(脑血管造影).1968年美国哈佛医学院特设委员会发表的报告中提出了对脑死亡的4条判断标准: 没有感受性和反应性; 没有运动和呼吸; 没有反射(主要是诱导反射); 脑电图平直.要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化.但体温过低(体温< 32.2oC)或刚服用过巴比妥类等中枢神经抑制药的病例除外.这是著名的《哈佛标准》.该委员会做出这一提议后不久,世界医学联合会第22届大会在其"悉尼宣言"中承认脑X摄影可能对宣布脑死亡有用.1969年,美国脑电图学会关于确定大脑死亡的脑电图标准特设委员会发表了等同于脑死亡的死亡标准.
在20世纪,人们不仅在生物医学的科学理论上获得了更多的知识,使人们对生命的认识更加深化,而且人们在技术上也取得了长足的进步,这使更为可靠的脑死亡的检测方法成为可能.当然,一个重要的原因还在于实践中所产生的对确立一个脑死亡标准和脑死亡检验的迫切需要.这种需要是由于新的医学技术不断应用于临床而引发的,其中最为重要的是呼吸器,复苏技术以及生命支持系统的临床应用.呼吸器的使用使现代医学有能力在患者心肺功能丧失后,用人工的方法继续维持他们的心肺功能.人们注意到,这种医疗技术的使用经常将那些如果在过去的话就会必死无疑的患者抢救过来,并且有时还使这些患者恢复了正常水平的自主功能.不过,也有相当一部分大脑功能已经部分地或全部地受到破坏的患者,靠呼吸器这样的人工方法使其心肺功能继续维持下去.这些事实引起了人们在死亡概念上的极度困惑.
1985年11月10日,一个星期日的早晨5点41分,美国费城"飞行"球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上.他的大脑广泛受创,脊髓也受到严重损伤.第二天,《华盛顿邮报》以"飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡"为标题刊登了一段消息.同一天《纽约时报》报道说,Lindbergh"脑已死亡并且恢复无望".在接下来的两天中对这一事情的报道继续称他"大脑死亡",然而又说他在生命支持措施下"活着",说他"在死亡的上空盘旋"并且"毫无生还机会".另有一条新闻报导说他已经在星期一被宣布为"临床死亡".最后,在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说:"在他家人的请求下",外科医生摘除了他的器官以供器官移植.不过,《时报》在星期三报道中说:Pelle Lindbergh"于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡".
说一个人在星期日早晨被宣布为"脑死亡",在星期一"临床死亡",在星期二下午"死亡",这意味着什么 如果他真的直到星期二下午才死亡,引起他死亡的原因是什么 是因为摘除了他的重要的器官吗 那么,是这些摘除他器官的外科医生杀死了他吗
生命支持措施不仅能够维持人类生物学生命继续存在,而且能够并不减弱地维持人类生物学生命的存在.
我们在看一个案例.
医学和技术的进展,使一个人在脑部广泛受损甚至全部受损后靠着机械装置而仍然能够支持他的心脏功能和维持他躯体的生物活性.这些脑已死亡而借助机械装置使其躯体的其它部分仍然活着的人类身体与人们脑海中那种身体僵硬,面色苍白的死人的印象非常不同,摸上去他们的身体是温暖和柔软的;他们还在呼吸着,尽管是在机械装置的帮助下;看上去他们面色粉红,似乎还是活着的样子,因为他们事实上是活的.像玛莎尔这样的大脑已经死亡而躯体的其它部分还活着的妊娠妇女已经被成功地维持到分娩之时,就已经表明这样的身体满足了生物学生命的重要标准之一,即生殖能力.现代的医学技术把脑死亡与整个机体死亡的必然联系切断了,把脑功能与心肺功能间密切的和直接的联系分离了.正是这种分离导致了诸如在球星Pelle Lindbergh死亡事件中人们对死亡概念的极度困惑.正是这种分离使得呼吸心跳停止的死亡概念以及根据这个概念所制定的死亡标准显然是过时了.而且也这是这种分离迫使人们对死亡的概念和标准以及死亡决定重新进行思考.
