而且,仅仅是为医学自身的原因,单纯地去寻求延长寿命并不是医学的合适的目的.人们希望能够寿终天年,许多人还希望比这个寿命更长一些,这当然不是一个不能接受的个人目的,但是,如果想不顾一切代价和困难去获得哪怕是延长几个小时,几天,几个月甚至几年的寿命,并把它作为全球性的或国家的目的,或作为一些研究的目的,那样不仅作为医学的合适目的是值得怀疑的,同样在道德上也是值得怀疑的.
4 . "滑坡"论证
安乐死争议最大的问题之一,涉及到"滑坡"论证(slippery slope arguments)."滑坡"这个词最早是由纽伦堡战犯审判委员会美国委员会的Leo Alexanderz所提出的.在谈到纳粹"安乐死"计划的实施过程时,他这样写到:纳粹的安乐死计划"开始时范围很小,最初仅仅是着重于医生对那些不值得继续活下去的生命的基本态度发生某种微妙的转变.在早期阶段,这种态度只关注严重的和慢性的疾病.根据这样的概念,后来其范围逐渐扩大到包括了首先是那些不能为社会工作的人,其次是在意识形态上与统治者对立的人,最后扩大到所有非德意志人.但是,重要的是应该认识到:使整个的这一思想潮流获得动力的正是对不可治愈疾病的态度——那一个无限小的楔入点."
滑坡论证是反对安乐死的一个主要论点.从医生在安乐死中所扮演的角色考虑,这种论点普遍担心如果安乐死合法化,就会破坏医患之间传统的信任关系;削弱对临终患者的同情和关怀;面对痛苦不堪的患者,医生会觉得实施安乐死更容易有效,久而久之就会改变医生对医学目的的理解.如果医生开始把杀死一个请求安乐死的患者看成是医生自己的责任,就如同他把治愈患者看成是他一贯秉持的责任一样的话,那么,医生治疗和解除痛苦的责任或许就会被一种以杀死做为治疗的观点所代替.那么,医生就容易对人类抱有一种冷漠态度,对人类生命的价值抱有一种漠然态度.一个社会如果允许或鼓励安乐死这样的仁慈杀死,那么安乐死的实施就会从有行为能力的患者开始,发展到无行为能力的患者,昏迷患者,儿童以及有精神缺陷的人.这就导致了医生在人道主义的意义上"滑坡".甚至可能导致以仁慈为理由,开消鹄弱病残者之先例.今天对安乐死持有批评态度的人就认为,目前的安乐死以及撤除生命支持措施的实践,实际上至少是已经开始有计划地实施终止某些患者的生命,这与纳粹的安乐死毫无二致.甚至有人认为安乐死干脆就是纳粹的"优生学的回归",就等同于纳粹的种族优生政策.滥用是很难避免的,纳粹的教训值得汲取.
那么,在什么情况下存在"滑坡" 从逻辑上看有两种情况可出现"滑坡":
1. 如果A与B在概念上非常类似,那么在A与B之间就存在着"滑坡":一旦接受A,就不可避免地导致接受B.例如如果认为在第二次世界大战期间纳粹医生用集中营受害者作人体试验是可以接受的,那么日本731部队的医生拿中国人或其他国籍人做人体试验也就同样是可以接受的.因为两者在概念上不存在差异.但按照上述的安乐死定义,安乐死与纳粹的种族灭绝在概念上相距甚远,也与残害无行为能力的患者在概念上相距甚远.因此,在安乐死与这些暴行之间不存在"滑坡".
2.如果A与B在概念上虽然相距甚远,然而在它们之间存在着相互之间非常接近的"中介",那么在A与B之间存在着通过这些"中介"的"滑坡".例如在教育青少年的过程中经常遇到这类"滑坡"问题.一个少年的不良行为与犯罪在概念上相距很大,但两者之间存在着许多接近的"中介",因此这个少年的不良行为如不及时改正,就会一步步地走上犯罪的道路.但按照安乐死的上述定义,安乐死与纳粹的暴行以及其他种种残害无行为能力患者的暴行之间不存在任何可以过渡的"中介".因此,在安乐死与这些暴行之间不存在"滑坡".
对安乐死的所谓"滑坡"有各种各样的担忧,每一种担忧都在某种程度上暴露了对安乐死的不同的价值偏见.这种观点是说,如果我们允许安乐死,医生把杀死患者看成等同于治愈患者的一样的责任,那么,医生就会因此而对人类生命的价值变得越来越漠然.其实,这是一种理论上的推论,而并无逻辑上的必然联系.因为安乐死正是出于对患者的仁慈,对人类生命的关怀,这种认为允许安乐死会改变医生价值观的推论需要经验上的验证.这种观点实际上是说:如果我们允许在一种在极其有限的并且有充分理由的案例中的安乐死,我们就会滑向同意越来越多的案例中使患者致死,直至那些显然没有理由的案例为止;如果我们允许一个濒死的,其痛苦无法解除并且请求结束其生命的人的安乐死,那么我们将会允许一个并未处于濒死状态的人或者并未请求结束其生命的人的安乐死.那么这等于在问:我们的头脑是否会敲床清醒,以致无法看出这些案例中的区别 我们是否脆弱到不愿意关怀那些花费和负担都很大的人 这也是一个经验性和预测性的问题.而事实是,允许一个具有能够自由地和有清晰意识地作出请求的,有行为能力的患者的安乐死,并不必然会沿"滑坡"滑下去,因为我们很容易明确地区别在安乐死中自愿的与不自愿之间的界限,我们会坚持患者本人的知情同意.当一个有行为能力的患者自由地表示同意时,可以允许安乐死,在其他的情况中则不允许安乐死,这个区别是不容含糊的.只要个人的自主性仍然处于支配地位,那么就不存在"滑坡"的必然性.并且只要个人的自餍仍然是占主导地位的,经济的考虑就不会成为压倒一切的因素.至于那种认为我们今天的安乐死实践会象纳粹的"安乐死"计划一样引起滑坡的观点也是站不住脚的,因为当纳粹的"安乐死"计划在谈论一种不值得再让其活下去的生命时,他们所指的生命是"一种由于不能对其神秘的种族堤澹volk)的健康做出贡献的’毫无价值’的生命". 由于我们今天的社会并不相信存在这样一种种族的"实体",所以就根本不可能产生这样一种现实的前景.
除了坚持自主,自愿,自我决定,自我选择这一原则外,"滑坡"问题的另一方面是应该严格遵守用来评估生命质量的一个可接受的概念和标准.只要我们能够把位于边界上的模棱两可的情况在概念上明确地加以区分,那么我们就可以确定哪些生命可以容许安乐死,而此外的生命则绝不容许安乐死,哪些生命应该尽力继续治疗下去.这样我们就可以避免纳粹式的谋杀倾向.而且我们相信,一个多元社会的能力是可以成功地使其可能的弊端降至最低程度,从而有效地防止沿"滑坡"滑下去,这是因为在一个多元社会里,某一个道德共同体的价值标准是不可以强加在另一个道德共同体之上的.
当然,为了避免潜在的危险和滥用的可能,除了进一步研究和澄清包括安乐死概念在内的有关安乐死的许多模糊不清,容易发生歧义的问题之外,法律程序的严格规范和控制也是必不可少的方法.对安乐死的实施必须严格地加以实体上的条件和程序上的条件限制.事实上,"滑坡"论证的最致命弱点也就在于没有看到法律可以分清自愿与非自愿,杀人与仁慈致死之间的区别.
在对安乐死的论证中,我们还应该对支持安乐死的错误的论证给予分析和批评.有些情况下,这些错误的论证会在人们对安乐死认识上造成更严重的混乱.
1. 利他主义论证
在支持安乐死的论证中,利他主义的观点非常流行.这种观点认为:安乐死有利于家庭,有利于社会.
不可否认,患者的家庭,亲属对患者负有照料的义务,他们往往承受着巨大的感情上的,身体上的和心理上的压力,在我们国家,他们还往往还承受着巨大的经济压力.因而,在临终患者的请求下,对一些不再有意义的生命实施安乐死,有利于家庭.另一方面,投入大量资金维持这些无意义的生命,不仅耗费有限的医疗资源,而且终将会使社会不堪重负,尤其是对于我国这样经济还比较落后的国家来说,显然,安乐死有利于社会发展.这都是客观情况.但是这些考虑和这些事实并不能成为对临终患者实施安乐死的理由.
首先,一个社会的发展是为了这个社会的人,为了这个社会中所有的人,而不是为了哪一个人或哪一批人.为了一些人(哪怕是最大多数人)的利益而对另一些人(哪怕是极少数人)做不道德的事,是不能得到伦理学上的辩护的.公正所保证的权利不是计算社会利益的筹码.一个社会对其成员的重视和承认的程度,首先表现为这个社会如何对待其成员中的弱者.一个社会一旦不肯提供财力照顾这个社会中的弱者和临终者,这个社会就极大地蔑视了生命的价值.
或许人们可以用兼顾患者,家庭亲属和社会三者的利益来论证安乐死.但这会产生极大困难,当患者利益与家庭和社会利益发生冲突时如何解决 就安乐死问题而言,仅从患者的最佳利益考虑才是合乎道德的.允许一个人死亡的道德完全是基于对临终患者本身的利益和安宁的考虑,基于对患者意愿和价值的尊重,而不是基于有利于他人或社会的考虑,这是关键性的一点.根据患者的病情和患者的利益,价值,态度来确定立场,保护患者有一个安宁的和尊严的死亡的权利,这是一回事,根据亲属和社会的利益或得失来确定立场,那就是一件完全不同的事了.前者与医生作为他的患者的忠实代理人而行动的职责是协调一致的,而后者则颠倒了这种职责.因为他使医生在关于他的忠诚的决定性检验中成为亲属和社会的代理人,并且最终地成了亲属和社会的死刑执行者.前者尊重人的生命,维护人的尊严,后者则在不断变化的舆论祭坛上把这些都牺牲了.我国是一个有几千年封建历史的国家,长期的封建文化传统中泯灭个性强调集体性的倾向特别容易导致这种极端的利他主义
2. 安乐死"义务论"
在赞成安乐死的论证中,安乐死义务论的观点占有相当的位置,而且有蔓延的趋势.这种氛围将迫使整个社会接受这样的观点:"人类选择死亡是权利,也是一种义务".例如,在《中国医学伦理学》杂志的"安乐死的现实呼唤与思考"一文中,作者就认为:"人类选择死亡是权利也是一种义务.生与死是人生链条上的两极,没有生就没有死,没有死也无所谓生…….在人类自身发展的长河中,没有生,人类固然灭亡;没有死人类同样灭亡.试想如果没有死亡,人口数量无限制地增长,地球资源被吃光用尽,人类还能生存发展吗 …因此我们说死亡是人类延续的必要条件,人有"生"的权利,也有"死"的义务.…即对家庭,社会乃至人类的义务".
我们知道,"义务"概念的中心思想就是必须做某种事情,而不管偏好或自我利益如何.这也这就是说,如果你有义务做某事,你就没有权利——即没有自由——不去做这件事.你也没有权利去做与你的义务不相符合的任何事情.
死亡"义务论"的观点是很有问题的.首先,在这种死亡义务观点支配下的安乐死是一种出于利他主义目的的安乐死.它是不能在伦理学上得到辩护的.其次,我们并不提倡一种泛化的死亡权利.权利一般可以分为两个类型:积极权利和消极权利.二者的区别在于:积极权利是从他人接受具体的行为,福利或服务的权利,即积极权利是一种"受益权";消极权利是从事或自由信仰某种事物的权利,是自由地实行某种行为或自由地参与各种事物而不受干预的权利.也即,消极权利是一种"自由权",是"自主"行为的权利.在安乐死问题中,我们所指的死亡权利是一种消极权利,因为这些权利都是以"自由"为基础的.即,我们承认临终患者的死亡权利,只是承认在医学背景中的临栈颊选择死亡方式的权利,是临患者自由地选择死亡方式而不受干扰的一种消极权利.当然,当死亡已经不可避免,临终患者要求医学提供人道的帮助以安祥地死亡时这也是患者的积极权利.如果泛谈死亡权利,就会导致"滑坡".如果笼统地说,人们有死亡的权利,那就意味着不管我们是否处于临终阶段,不管我们是否有难以忍受的疼痛和痛苦,只要我们高兴,我们就可以剥夺自己的生命.因此,泛化的死亡权利在伦理学上得不到辩护.对安乐死来说,患者的死亡业已不可避免,他面临的问题不是"要不要死亡 "而是"如何死亡 "是在疼痛和痛苦的挣扎中逐渐死亡,还是无痛地尊严地死亡 当我们容许人们选择前者,有什么理由反对另一些人选择后者呢 因此,承认临终患者有选择死亡方式的权利,即死亡的消极权利,在伦理学上是可以得到辩护的,而那种泛化的死亡义务论的观点则得不到伦理学上的辩护.
这种安乐死义务论的观点十分危险:如果承认安乐死是在生命质量低到不值得维持时的一种死亡义务,那么那些衰弱的老人,患者和残疾人也许就会感到活着成为别人的包袱是不道德的,他们就会承受着一种无形的压力,这种压力可能常常以一种微妙的形式发生,从而使他们被迫同意安乐从而使他们被迫同意安乐死,从而死亡权利就变成了死亡义务.这么一来,这就势必打开一条危险的通道,产生不可遏制的"滑坡"现象.所以,我们既不能泛泛地说,人有死亡的权利,更不能说人有死亡的义务,也不能说人有安乐死的义务.
科学研究的价值不只是建构某种理论程序和系统,更重要的在于它所提供的方法对于人类实践的意义,伦理学尤其如此.人类道德发展的历史证明,作为一门以人类道德生活为对象的特殊价值科学,伦理学有着十分强烈的现实实践性和规范性.它不仅是一种道德价值理论,也是引导和规范人类道德认识和行为及其相互关系的实践科学.
这里我们介绍4 个内容.
1. 评价安乐死的伦理学框架
2. 原则冲突的解决途径
3. 安乐死的伦理学辩护
4,没有行为能力者的生前预瞩与代理同意问题
一,有利----所有形式的有意的助益他人的行动.
道德不仅要求我们不伤害别人,而且还要求我们对维护他人的福利有所贡献.这样一种"有利的"的行动是根据"有利"原则所作出的.
在英文中,"beneficence"这个术语包含有"仁慈","善良"和"慈善"的行动之义."利他","爱"以及"人道"也常常是"有利"这个术语所考虑的形式.它可以包括所有形式的有意的助益他人的行动.
在伦理学理论中,"beneficence"行善和善行起着中心作用.之所以如此,部分地是由于人们确信它是驱动我们为了他人的利益而行动的"人性"的一个方面,而且,"beneficence"的目标与道德本身的目标有紧密的关系.也正是在这个意义上,蒂洛说道:"如果你承认道德,你就得承认善,因为它实际上正是道德一词的内涵."
二,理想的善行
